Депрессия и зависимость: двойной диагноз

Что такое двойной диагноз

Двойной диагноз — это коморбидность: одновременно зависимость и психическое расстройство. Чаще всего:

• Депрессия — F32 или F33 по МКБ-10
• Тревожное расстройство — F41
• ПТСР — F43.1
• Биполярное расстройство — F31
• Расстройство личности — F60

Статистика по данным NESARC (США, 2007):

• У алкозависимых депрессия — в 30-40% случаев
• У наркозависимых — в 45-60%
• У людей с депрессией риск зависимости — в 2-3 раза выше нормы

Это не совпадение. Депрессия и зависимость связаны биологически, психологически и социально.

Причины: как они связаны

Самолечение

Человеку плохо — тоска, пустота, безнадёжность. Алкоголь или наркотики дают временное облегчение. Мозг запоминает «рецепт». Формируется привычка, потом зависимость по теории Khantzian (1985).

Нейрохимия

Депрессия — это сбой баланса нейромедиаторов:

• Серотонин — снижен
• Дофамин — снижен
• Норадреналин — снижен

Алкоголь и наркотики временно повышают их уровень. Создаётся иллюзия облегчения. Но при регулярном употреблении собственная выработка падает ещё сильнее. Депрессия усугубляется.

Генетика

По данным Kendler et al. (Arch Gen Psychiatry, 2003), гены риска депрессии частично совпадают с генами риска зависимости. Это общая уязвимость.

Последствия употребления

Даже без изначальной депрессии хроническое употребление вызывает депрессивные симптомы:

• Разрушение отношений
• Потеря работы
• Болезни внутренних органов
• Чувство вины и стыда

Порочный круг

Депрессия → выпить для облегчения → ухудшение депрессии → больше пить → глубже депрессия. Без вмешательства круг не разрывается.

Симптомы: как распознать двойной диагноз

Симптомы зависимости и депрессии пересекаются — бессонница, апатия, раздражительность. Что помогает различить:

Признаки депрессии при зависимости

• Подавленное настроение сохраняется и в трезвом состоянии
• Потеря интереса ко всему, не только во время абстиненции
• Чувство безнадёжности, не связанное с конкретным эпизодом
• Суицидальные мысли — это сигнал срочной помощи
• Самообвинения и идеи виновности
• Психомоторная заторможенность

Когда это просто абстиненция

Если симптомы:

• Появляются только после запоя
• Проходят за 2-4 недели трезвости

Это индуцированное расстройство — вызванное веществом (МКБ-10 F10.54).

Если симптомы сохраняются после 4 недель трезвости — это самостоятельная депрессия. По данным NIAAA, в 30% случаев.

Но ждать месяц не всегда можно. Если человек страдает сейчас — помощь нужна сейчас.

Диагностика

Диагноз ставит психиатр или нарколог с психиатрической подготовкой. По шкалам:

Психометрические тесты

• BDI-II — шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory). 0-13 — минимальная, 14-19 — лёгкая, 20-28 — умеренная, 29-63 — тяжёлая
• HAM-D — шкала Гамильтона. 0-7 — норма, 8-13 — лёгкая, 14-18 — умеренная, 19-22 — тяжёлая, 23+ — крайне тяжёлая
• PHQ-9 — опросник состояния здоровья. Скрининг депрессии для общей практики
• AUDIT-10 по приказу Минздрава №786н — оценка зависимости

Период наблюдения

Идеальная оценка — через 2-4 недели трезвости. Если депрессия сохраняется, диагноз подтверждён.

При суицидальных мыслях или полной невозможности функционировать лечение начинают сразу — без ожидания «чистого» периода.

Исключение других причин

Лабораторные анализы для исключения:

• Гипотиреоз (ТТГ, Т4 свободный)
• Анемия (общий анализ крови)
• Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты
• Дефицит витамина D

Лечение: программа по приказу №225н

Главный принцип — лечить оба заболевания одновременно. Не по очереди.

Фармакотерапия по приказу №1218н

Антидепрессанты — СИОЗС (первая линия):

• Сертралин 50-200 мг/сут
• Эсциталопрам 10-20 мг/сут
• Флуоксетин 20-60 мг/сут

Безопасны при зависимости. Не вызывают привыкания. Совместимы с препаратами от зависимости. Эффект — через 2-4 недели.

Что нельзя:

• Трициклические антидепрессанты — токсичны с алкоголем
• Ингибиторы МАО — опасны при передозировке
• Бензодиазепины долгосрочно — формируют зависимость

Препараты от зависимости:

• Налтрексон 50 мг/сут
• Акампросат 666 мг 3 р/сут
• Дисульфирам 250 мг/сут

Совместимость подбирает врач.

Психотерапия

• Интегративная КПТ — работа с депрессивным мышлением и зависимым поведением. Один психотерапевт, 16-20 сессий по протоколу Brown & Ramsey (2000)
• Поведенческая активация — Martell et al. (2001). Возврат активности и социальных контактов
• Майндфулнес-КПТ — Bowen et al. (2014). При высоком риске срыва

Социальная поддержка

• Группы 12 шагов (Hazelden с 1949 года)
• Семейная терапия
• Группы взаимопомощи Депрессивных Анонимных

Прогноз

По данным COMBINE Study (Anton et al., JAMA, 2006):

• Только Налтрексон — ремиссия 35% за 16 недель
• Только КПТ — ремиссия 30%
• Налтрексон + КПТ — ремиссия 65%
• При параллельном лечении депрессии — ремиссия 70-75%

По данным Hazelden Foundation 2018:

• 90-дневная программа с интегративной КПТ — ремиссия за 12 месяцев у 60-65%
• Без работы с депрессией — у 30-35%

Двойной диагноз — это не приговор. Это сложнее, но успешно лечится.

Когда обращаться к врачу

Признаки, что пора:

• Подавленность сохраняется в трезвом состоянии
• Утрата интереса ко всему — больше 2 недель
• Бессонница или сонливость
• Чувство безнадёжности или вины
• Суицидальные мысли — сразу к врачу или 112
• Употребление «чтобы заглушить» — частый сигнал

Запись в клинику ЛамаМед: +7 (986) 089-01-84, горячая линия 8-800 (бесплатно, 24/7). Бесплатная консультация — 10-15 минут.

На очной консультации:

• Тесты BDI-II, AUDIT-10, HAM-D
• Биохимия крови
• План лечения на 30/60/90 дней

Приём анонимный (ст. 13 ФЗ-323). Без постановки на учёт (приказ Минздрава №1034н).

Литература

1. Grant B. F. et al. National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Arch Gen Psychiatry, 2007.
2. Khantzian E. J. The self-medication hypothesis of addictive disorders. Am J Psychiatry, 1985.
3. Kendler K. S. et al. Specificity of genetic and environmental risk factors for use and abuse/dependence. Arch Gen Psychiatry, 2003.
4. Anton R. F. et al. COMBINE Study: Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence. JAMA, 2006.
5. Brown R. A., Ramsey S. E. Cognitive-behavioral treatment for depression in alcoholism. J Consult Clin Psychol, 2000.
6. Martell C. R., Addis M. E., Jacobson N. S. Depression in Context: Strategies for Guided Action. W. W. Norton, 2001.
7. Bowen S. et al. Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention. JAMA Psychiatry, 2014.
8. NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment. 3rd ed. 2018.
9. Hazelden Foundation. Co-Occurring Disorders Treatment Outcomes 2018.
10. Приказ Минздрава РФ №225н от 04.04.2018.
11. Приказ Минздрава РФ №1218н от 30.12.2015.