Лечение наркомании: этапы от детоксикации до ресоциализации

Что такое лечение наркомании

Наркомания — это хроническое заболевание мозга по МКБ-10 F11-F19. Не слабость характера. Болезнь.

Лечение строится по принципу:

• Не лечить «один курс — и всё»
• А вести по этапам, как при диабете или гипертонии

4 этапа по приказу Минздрава №225н:

1. Детоксикация — снятие ломки
2. Стационар — стабилизация и базовая терапия
3. Реабилитация — изменение мышления и поведения
4. Ресоциализация — возврат к жизни

Каждый этап нужен. Пропустить нельзя.

Причины: почему нужны все 4 этапа

Физическая зависимость

Опиоиды, кокаин, амфетамины перестраивают рецепторы. Резкая отмена опасна. Детоксикация снимает ломку безопасно.

Психическая зависимость

Психика привыкла к веществу как к «решению». Без работы психотерапевта возврат к употреблению — вопрос времени. По данным NIDA 2018, без психотерапии срыв за год — у 80-90%.

Социальное окружение

Старые компании, места и привычки затягивают обратно. Реабилитация и ресоциализация формируют новое окружение.

Сопутствующие болезни

У 45-60% наркозависимых — депрессия или тревожное расстройство (по данным NESARC 2007). Лечить нужно одновременно.

Симптомы: показания для лечения

Показания к госпитализации

• Ломка любого типа
• Передозировка
• Психоз на фоне употребления
• Тяга, с которой не справиться дома
• Сопутствующие болезни
• Угроза суицида

Тест DAST-10

Опросник Drug Abuse Screening Test. 10 вопросов. Оценка:

• 0 баллов — нет проблем
• 1-2 — низкий уровень
• 3-5 — умеренный уровень, нужна консультация
• 6-8 — значительный уровень, нужно лечение
• 9-10 — тяжёлая зависимость, нужен стационар

Критерии МКБ-10 F11.2

Диагноз «синдром зависимости» ставится при наличии 3 из 6 признаков:

• Сильное желание принять вещество
• Нарушение контроля над приёмом
• Синдром отмены (ломка)
• Рост толерантности
• Потеря интересов помимо вещества
• Употребление, несмотря на последствия

Диагностика перед лечением

На первом приёме нарколог проводит:

Клиническое интервью

• Какое вещество и как давно
• Способ употребления (внутривенно, перорально, ингаляционно)
• Объём суточной дозы
• Прошлые попытки бросить
• Сопутствующие болезни

Шкалы и тесты

• DAST-10 — степень зависимости
• COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale) — для опиоидов
• BDI-II — депрессия
• HAM-A — тревога

Лабораторная диагностика

• Тест мочи на ПАВ (опиаты, амфетамины, каннабис, кокаин, бензодиазепины)
• Биохимия крови
• Гепатиты B и C
• ВИЧ
• RW (сифилис)
• ЭКГ

Подбор уровня помощи

По матрице ASAM-3 — Американское общество аддиктивной медицины. 6 параметров оценки. Результат — амбулаторно, дневной стационар или круглосуточный.

Лечение: 4 этапа по приказу №225н

Этап 1. Детоксикация (5-14 дней)

Цель — снять ломку и стабилизировать организм.

Для опиоидов:

• Клофелин 0,15-0,45 мг в сутки
• Трамадол (только в стационаре)
• Тиапридал 100-300 мг при возбуждении
• Бензодиазепины при тревоге
• Инфузионная терапия

Для кокаина и амфетаминов:

• Симптоматическая терапия
• Антипсихотики при психозе (Галоперидол)
• Седативные при возбуждении
• Восстановление сна

Этап 2. Стационар (30/60/90 дней)

После детокса — медикаментозная терапия + начальная психотерапия:

• Налтрексон 50 мг/сут или Вивитрол 380 мг раз в 28 дней
• Антидепрессанты (СИОЗС) при коморбидной депрессии
• Витамины группы B
• Психотерапия — индивидуальная 2-3 раза в неделю
• Групповая терапия каждый день
• Семейная терапия 1 раз в неделю

Этап 3. Реабилитация (3-12 месяцев)

Программа по протоколу NIDA 2018:

• КПТ по Magill & Ray (2009) — 20-40 сессий
• Мотивационное интервью по Миллеру и Роллнику
• Контингенционное управление — система поощрений за чистые анализы (Petry et al., 2000)
• Майндфулнес-КПТ по Bowen et al. (2014)
• 12 шагов Hazelden Foundation (с 1949 года)
• Семейная терапия по Минухину или Босцоло-Чеккину

Этап 4. Ресоциализация (12+ месяцев)

• Помощь в трудоустройстве
• Восстановление документов
• Налаживание быта
• Постоянное наблюдение нарколога
• Регулярные тесты на ПАВ
• Группы поддержки (АН, SMART Recovery)
• Спонсорство в программе 12 шагов

Что говорит наука об эффективности

По данным метаанализов:

• Только детокс — рецидив за 1 год у 80-90% (NIDA 2018)
• Детокс + стационар 30 дней — ремиссия 25-30% за год
• Детокс + 90-дневная реабилитация — ремиссия 60-65%
• Полный курс + 12 шагов пожизненно — ремиссия 70-75% (Hazelden 2018)

По Cochrane (2018), сочетание Налтрексона и КПТ для опиоидной зависимости — лучший результат среди доступных методов.

По данным Volkow et al. (Nature Reviews Neuroscience, 2016), восстановление префронтальной коры начинается после 3-6 месяцев трезвости. Поэтому 90 дней — критический порог.

Когда обращаться в клинику

Признаки, что пора:

• Ломка между употреблением
• Рост дозы для прежнего эффекта
• Не получается бросить «силой воли»
• Проблемы с законом, работой, семьёй
• Передозировки в прошлом
• Употребление инъекционно

Запись в клинику ЛамаМед: +7 (986) 089-01-84, горячая линия 8-800 (бесплатно, 24/7). Бесплатная консультация по телефону — 10-15 минут.

На очной консультации — DAST-10, биохимия, ЭКГ, план на 30/60/90 дней.

Приём анонимный (ст. 13 ФЗ-323). Без учёта (приказ Минздрава №1034н). Информированное согласие по ст. 20 ФЗ-323.

Литература

1. NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment. 3rd ed. 2018.
2. Magill M., Ray L. A. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis. J Stud Alcohol Drugs, 2009.
3. Petry N. M. et al. Give them prizes, and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol, 2000.
4. Bowen S. et al. Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention. JAMA Psychiatry, 2014.
5. Volkow N. D. et al. The Brain on Drugs. Nature Reviews Neuroscience, 2016.
6. Hazelden Foundation. Outcomes Report 2018.
7. Cochrane. Opioid agonist treatment for opioid dependence. 2018.
8. Иванец Н. Н. Руководство по наркологии. М.: Медпрактика, 2008.
9. Приказ Минздрава РФ №225н от 04.04.2018.
10. Приказ Минздрава РФ №1218н от 30.12.2015.
11. ASAM. The ASAM Criteria, 3rd ed. 2013.