Срыв после кодирования: причины и что делать

Что считается срывом

Срыв — это возврат к употреблению алкоголя после периода трезвости. Различают два понятия:

• Соскальзывание (lapse). Однократное употребление, после которого человек останавливается. Тревожный сигнал
• Рецидив (relapse). Возврат к систематическому пьянству, запои. Требует повторного лечения

Терминология по Marlatt & Gordon (1985) — модели предотвращения срывов.

Оба варианта — повод к врачу. Подходы разные.

Причины срыва

Кодирование без психотерапии

Самая частая причина. Препарат убрал возможность пить, но не убрал желание. Не изменил мышление. По COMBINE Study (2006), только Налтрексон без КПТ — ремиссия 35%. Налтрексон + КПТ — 65%.

Стресс и триггеры

Конфликт в семье, проблемы на работе, потеря близкого. Любая ситуация, с которой раньше «справлялись» алкоголем, может спровоцировать срыв.

Окружение

Друзья, которые пьют. Праздники. Привычные места. По модели Марлатта-Гордон, 35% срывов связаны с социальным давлением.

Постабстинентный синдром (PAWS)

Тревога, бессонница, раздражительность, ангедония. По данным Martinotti et al. (2008), длится 6-18 месяцев. Без поддержки тяжело.

«Проверка границ»

Типичная ловушка: «может, я уже не алкоголик? Может, смогу пить понемногу?» Контролируемое употребление при сформированной зависимости — миф. Одна рюмка превращается в запой.

Принудительное кодирование

Если закодировали по настоянию семьи без собственного желания — мотивации нет. При первой возможности «проверка границ» неизбежна.

Симптомы срыва на разных методах

При дисульфираме (Эспераль, Тетурам, Торпедо)

Самый опасный вариант. Дисульфирам + алкоголь = дисульфирам-этаноловая реакция.

Через 5-10 минут после рюмки:

• Покраснение лица, чувство жара
• Тошнота и сильная рвота
• Головная боль, головокружение
• Тахикардия 120-150, падение давления
• Затруднение дыхания
• Панический страх смерти

При большом количестве выпитого или болезнях сердца — коллапс, аритмия, острая сердечная недостаточность. Это угроза жизни. По данным фармаконадзора, летальность реакции — 0,02-0,1%.

При налтрексоне (Вивитрол)

Физически ничего страшного. Алкоголь не даст ожидаемого эффекта.

Опасность: человек может пить больше, пытаясь «пробить» блокаду. Это ведёт к тяжёлой интоксикации — отравлению без привычных «тормозов».

При психотерапевтическом кодировании (Довженко)

Физических последствий нет. Возможны психосоматические реакции:

• Тошнота
• Тревога
• Панические атаки

Это проявление внушения, не химическая реакция. Психологически срыв переживается тяжело — вина, стыд, «я слабый».

Диагностика после срыва

Нарколог оценивает 5 параметров:

Острое состояние

При дисульфирамовой реакции — немедленная помощь: антидот (4-метилпиразол), инфузионная терапия (NaCl + Реамберин), стабилизация АД и ритма сердца.

Объём и длительность

Однократный эпизод или возврат к систематическому пьянству? От этого зависит тактика. Шкала AUDIT-10 (приказ Минздрава №786н) — повторный замер.

Причины срыва

Что послужило триггером? Важно для коррекции лечения. Стресс — нужен психотерапевт. Окружение — изменения в социальной среде.

Состояние кодирования

• Дисульфирам действует, если реакция была
• Налтрексон — проверить срок последней инъекции
• Если срок кончился — нужна повторная процедура

Мотивация

Готов ли продолжать лечение? Шкала готовности по Прохазке-ди Клементе (1983).

Что делать при срыве: пошаговый план

Если срыв только что произошёл

На дисульфираме:

1. Срочно вызвать скорую по 103 или нарколога
2. Не ждать «само пройдёт» — реакция нарастает
3. До приезда врача: уложить, доступ воздуха, не давать ещё алкоголя
4. Холодное на лоб, голова приподнята

На налтрексоне:

1. Острой опасности нет
2. Пить дальше бессмысленно и опасно
3. Запись к наркологу в течение 24 часов

На следующий день

• Консультация нарколога — обязательно
• Биохимия крови (АЛТ, АСТ)
• ЭКГ
• Шкала AUDIT-10 повторно

В течение недели

• Анализ срыва с психотерапевтом
• Карта триггеров по модели Марлатта-Гордон
• Корректировка плана профилактики
• Подключение к группе 12 шагов (Hazelden Foundation)

В течение месяца

• Решение о повторном кодировании или другом методе
• Усиление КПТ — 16-20 сессий по Magill & Ray (2009)
• Семейная терапия — 4-8 встреч

Лечение: профилактика будущих срывов

Профилактика по модели Марлатта-Гордон (1985)

1. Карта триггеров — список ситуаций риска
2. План действий для каждого триггера
3. «Сёрфинг побуждений» — наблюдение за тягой без действия
4. Сценарий первых 30 минут после триггера

Лекарственная поддержка

• Налтрексон 50 мг или Вивитрол 380 мг раз в 28 дней
• Акампросат 666 мг 3 р/сут
• СИОЗС при сопутствующей депрессии

Психотерапия

• Интегративная КПТ
• Майндфулнес-КПТ по Bowen (JAMA Psychiatry, 2014)
• Семейная терапия

Социальная поддержка

• Группы АА 2-3 раза в неделю
• SMART Recovery
• Спонсор по программе 12 шагов

Когда обращаться к наркологу

Срочно — при срыве на дисульфираме. Звонок в скорую 103 или нарколога.

В течение суток — при срыве на налтрексоне или психотерапевтическом методе.

Запись в клинику ЛамаМед: +7 (986) 089-01-84, горячая линия 8-800 (бесплатно, 24/7).

Срыв — это не конец лечения. Это сигнал, что план нужно усилить. У большинства пациентов после правильной корректировки следующая ремиссия длится дольше первой.

Приём анонимный (ст. 13 ФЗ-323). Без учёта (приказ Минздрава №1034н).

Литература

1. Marlatt G. A., Gordon J. R. Relapse Prevention. Guilford Press, 1985.
2. Anton R. F. et al. COMBINE Study. JAMA, 2006.
3. Magill M., Ray L. A. Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis. J Stud Alcohol Drugs, 2009.
4. Martinotti G. et al. Post-acute withdrawal syndrome. J Addictive Diseases, 2008.
5. Bowen S. et al. Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention. JAMA Psychiatry, 2014.
6. NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment. 3rd ed. 2018.
7. Prochaska J. O., DiClemente C. C. Stages and processes of self-change of smoking. J Consult Clin Psychol, 1983.
8. Hazelden Foundation. Outcomes Report 2018.
9. Приказ Минздрава РФ №225н от 04.04.2018.
10. Приказ Минздрава РФ №1218н от 30.12.2015.